在醫(yī)學(xué)科學(xué)迅猛發(fā)展的今天,醫(yī)學(xué)倫理問題正被各界人士熱切關(guān)注,相關(guān)人才培養(yǎng)也成為時(shí)代和行業(yè)的迫切需求。2018年1月8日,由美國耶魯大學(xué)、中南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心和中南大學(xué)湘雅醫(yī)院共同主辦的“2018年中美生命倫理、法律和哲學(xué)論壇”在長(zhǎng)沙舉行,來自醫(yī)學(xué)倫理、哲學(xué)、法學(xué)、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的國內(nèi)外知名專家學(xué)者齊聚一堂,圍繞生命倫理、法律和哲學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題進(jìn)行了多學(xué)科交叉和融合的深入探討。
1科研誠信與道德責(zé)任
美國克拉克森大學(xué)SeanPhilpott指出在科研中科學(xué)家具有道德責(zé)任,科學(xué)研究最大的問題是(或者被認(rèn)為是)與社會(huì)價(jià)值觀或目標(biāo)相抵觸,特別是涉及敏感問題的論題(例如克隆、干細(xì)胞研究、轉(zhuǎn)基因生物、基于性別的研究),意識(shí)色彩濃重的論題(如研究智商、艾滋病、性傾向、進(jìn)化、全球變暖),“超越傳統(tǒng)觀念”的論題(如低溫學(xué)、人體增強(qiáng)、頭部移植手術(shù)),科學(xué)研究是在更大的社會(huì)和倫理背景下的,而且這也是科學(xué)研究的一個(gè)重要組成部分,科學(xué)是不可能獨(dú)立于社會(huì)的?？茖W(xué)想象力著重于推進(jìn)我們的知識(shí)和技術(shù),道德想象力著重于理解新知識(shí)和技術(shù)的意義,科學(xué)家需要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任,因?yàn)榭茖W(xué)和道德科學(xué)研究是由公共資源支持的,致力于造福社會(huì)的,會(huì)對(duì)社會(huì)造成深遠(yuǎn)的影響,科學(xué)家是有專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的人員,具有道德標(biāo)準(zhǔn)。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)候任主任委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部叢亞麗認(rèn)為大數(shù)據(jù)問題目前給實(shí)踐應(yīng)用帶來很大挑戰(zhàn)。即便是去除了鏈接的數(shù)據(jù),如果有人想溯源,找到具體某個(gè)人,理論上來講也比較容易追溯到個(gè)人,這對(duì)個(gè)人隱私的保護(hù)具有非常大的挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)的收集、二次使用、與第三方共享等方面都需要進(jìn)行倫理學(xué)的細(xì)致考量。負(fù)責(zé)任地大數(shù)據(jù)研究,需要通過重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)受益比,持續(xù)提升個(gè)人、群體和社區(qū)隱私保護(hù)意識(shí),停止無限制的數(shù)據(jù)收集,制定數(shù)據(jù)共享標(biāo)準(zhǔn),并且開展適用于不同研究者類型的培訓(xùn)來實(shí)現(xiàn)。
2生命倫理和法學(xué)問題
美國耶魯大學(xué)生命倫理學(xué)交叉學(xué)科中心主任StephenR.Latham指出,在美國,法律與生命倫理學(xué)具有非常密切的關(guān)系。美國是聯(lián)邦制國家,美國政府機(jī)構(gòu)分為三個(gè)分支,立法機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)起草法律,執(zhí)法部門負(fù)責(zé)批準(zhǔn)和執(zhí)行法律,司法部門負(fù)責(zé)解決法律糾紛,解釋憲法和法律。此外,還存在“第四個(gè)分支”———行政機(jī)關(guān),專家起草向法律提供細(xì)節(jié)和技術(shù)內(nèi)容的法規(guī)。美國聯(lián)邦政府的基本架構(gòu)是由美國憲法確立的,每個(gè)州都有相同的架構(gòu)和各自的州法律。州法律不能與聯(lián)邦法律相違背,但可以比聯(lián)邦法律更嚴(yán)格。聯(lián)邦層面的生命倫理學(xué)法律目前有美國食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)頒布的新藥和器械批準(zhǔn)法,管理藥物處方的法律,管理人體研究和實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物的法律,醫(yī)療隱私法,聯(lián)邦老人年健康保險(xiǎn),有關(guān)殘疾、年齡、性別和種族歧視的法律,移植器官分配的法律以及關(guān)于科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究的資助的規(guī)定。大多數(shù)的生命倫理法律是州法律,但是各州的生命倫理法律可能會(huì)有很大的不同,州層面的生命倫理學(xué)法律目前包括醫(yī)療許可和醫(yī)療事故,知情同意標(biāo)準(zhǔn),誰可以成為代理決策者,停止和撤除生命支持,協(xié)助自殺,輔助生殖和配子捐贈(zèng)以及器官捐贈(zèng)。聯(lián)邦法律經(jīng)常允許州法律的變化,比如聯(lián)邦法律允許無能力患者的代理人行使患者是否維持支持治療的權(quán)利,但是每個(gè)州決定代理人需要多少和什么樣的證據(jù)來證明患者的想法。再比如,聯(lián)邦法律允許早期流產(chǎn),但各州決定了許多獲取知情同意的細(xì)節(jié)。
美國范德比爾大學(xué)BruceJennings認(rèn)為死亡不是最糟糕的,悲慘地死去才是,死亡是人生不可避免的一部分,但悲慘地死去才是,即使在多元化的當(dāng)今社會(huì),我們也都了解并認(rèn)同悲慘地死去和體面地死去的區(qū)別,悲慘地死亡是一個(gè)可更正的倫理和系統(tǒng)失誤。每個(gè)人都有道德價(jià)值,而且這種價(jià)值先于社會(huì)關(guān)系而存在,人是內(nèi)在價(jià)值的唯一主體,其他社會(huì)條件只有在其進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)個(gè)人的價(jià)值時(shí)才具有工具價(jià)值。因此,具有決策能力的病人具有法律和道德上拒絕醫(yī)療的權(quán)利,缺乏決策能力的患者可以通過代理人執(zhí)行,拒絕治療的基本權(quán)利并不取決于預(yù)后或預(yù)期壽命,拒絕和撤銷維持生命治療在倫理上和法律上都是可接受的放棄治療的形式,其與自殺、安樂死和醫(yī)生協(xié)助自殺是不同的。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)秘書長(zhǎng),廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院劉俊榮根據(jù)臨床試驗(yàn)中不良事件的預(yù)期性、嚴(yán)重性和因果性對(duì)其進(jìn)行了具體的梳理和分類,并對(duì)嚴(yán)重不良事件(SAE)、不良反應(yīng)等概念及其關(guān)系給予了闡述和界定;對(duì)不良事件的收集、記錄、隨訪、匯報(bào)以及不良反應(yīng)的判斷等進(jìn)行了解讀。同時(shí),結(jié)合《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》等規(guī)范性文件,對(duì)不良事件的倫理審查進(jìn)行了剖析,強(qiáng)調(diào)在不良事件的倫理審查中應(yīng)當(dāng)關(guān)注以下問題:①SAE是否影響研究預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)與受益的判斷?②受傷害的受試者的醫(yī)療保護(hù)措施是否合理、是否立即組織了現(xiàn)場(chǎng)急救及合理的后續(xù)治療?③其他受試者的醫(yī)療保護(hù)措施是否適當(dāng)?④是否需要修改試驗(yàn)方案或知情同意書?⑤納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否需要改變或調(diào)整?⑥多少樣本中出現(xiàn)了X例?多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了X例?如果是多中心研究,其他中心發(fā)生情況如何?⑦SAE是預(yù)期的還是非預(yù)期的?是否為不良反應(yīng)?此外,劉教授還對(duì)多中心臨床試驗(yàn)的倫理審查問題提出了自己的看法和建議。
3公共衛(wèi)生倫理和教學(xué)中的問題
美國范德比爾大學(xué)BruceJennings認(rèn)為公共衛(wèi)生關(guān)注的是社會(huì)結(jié)構(gòu)的公共問題,而非個(gè)人困境,是一個(gè)尤其關(guān)注過程、執(zhí)行、政策和評(píng)價(jià)的視角。公共衛(wèi)生的價(jià)值和倫理目標(biāo)主要包括以下六點(diǎn):①忠誠和責(zé)任,公共衛(wèi)生政策、實(shí)踐和行動(dòng)的有效性取決于通過基于最高道德、科學(xué)和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的決策獲得的公眾信任;②健康和安全,公共衛(wèi)生工作者和有關(guān)組織有倫理義務(wù)預(yù)防、減少和減輕健康危害,并促進(jìn)以及保護(hù)公共安全、健康和幸福感;③健康公平和正義,公共衛(wèi)生工作者和組織有倫理義務(wù)利用他們的知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)和影響力來促進(jìn)社會(huì)各階層個(gè)人和團(tuán)體間公平分配責(zé)任和福利,同享健康的機(jī)會(huì);④相互依存和團(tuán)結(jié),公共衛(wèi)生工作者和組織有倫理義務(wù),以保護(hù)和促進(jìn)人類、社區(qū)、非人類動(dòng)物以及其所居住生態(tài)環(huán)境繁榮的方式,在個(gè)人、社會(huì)和環(huán)境之間培養(yǎng)積極關(guān)系并最小化消極關(guān)系;⑤自由,公共衛(wèi)生工作者和組織有倫理義務(wù)保護(hù)和促進(jìn)一個(gè)自由開放的社會(huì),尊重個(gè)人的基本自由;⑥包容性,公共衛(wèi)生工作者和組織有倫理義務(wù)包容、透明、對(duì)公眾負(fù)責(zé)。為了實(shí)現(xiàn)以上倫理目標(biāo),需要具備一系列倫理推理技能和能力,通過學(xué)習(xí)激發(fā)道德想象力,識(shí)別倫理問題,提升分析技巧,提升倫理義務(wù)和責(zé)任意識(shí)。
美國約翰霍普金斯大學(xué)JeremySugarman指出2016年底有3670萬艾滋病毒攜帶者,艾滋病防治研究方面涉及一系列倫理挑戰(zhàn)。需要重點(diǎn)關(guān)注的倫理學(xué)問題主要是護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和知情同意兩個(gè)方面,與此同時(shí),還面臨著艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的推廣、政治變革、政策改革、新的認(rèn)識(shí),實(shí)證研究等引發(fā)的新挑戰(zhàn)。
中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心信息資源室王若濤提出公共衛(wèi)生有群體受益/風(fēng)險(xiǎn)比、健康公平原則、尊重個(gè)人權(quán)利和生命尊嚴(yán)、人們互相共濟(jì)、公共衛(wèi)生措施的相稱(合理且必須)等五大倫理原則。倫理委員會(huì)也應(yīng)分為兩種,一種是機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì),審查涉及人體的科學(xué)研究項(xiàng)目;一種是倫理學(xué)術(shù)委員會(huì),針對(duì)公共衛(wèi)生中廣泛的倫理問題進(jìn)行討論。公共衛(wèi)生的倫理審查很有特殊性,研究一般都是以群體為基礎(chǔ)的,偏重預(yù)防而非治療,需要社區(qū)參與以及個(gè)體的知情同意。
4醫(yī)學(xué)科研和臨床的倫理審查
上海中醫(yī)藥大學(xué)美國匹茲堡大學(xué)中美醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心樊民勝認(rèn)為醫(yī)學(xué)科研和臨床治療是醫(yī)學(xué)科學(xué)不可分割的組成部分,它們的存在是互為依存、互為條件;失去其中任何一部分,另一部分的存在將會(huì)變得不完整,甚至失去存在的合理性,越來越多的新技術(shù)、新方法和新藥物運(yùn)用于醫(yī)學(xué)臨床,在這一從醫(yī)學(xué)試驗(yàn)研究向醫(yī)學(xué)臨床過渡或者說轉(zhuǎn)化的過程中,應(yīng)當(dāng)有一個(gè)明確的界限,否則就違反了醫(yī)學(xué)倫理。應(yīng)該嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)學(xué)臨床與醫(yī)學(xué)科研的界限,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科研和臨床中的受試者保護(hù),因?yàn)橹挥性卺t(yī)學(xué)科學(xué)的實(shí)際研究和醫(yī)療實(shí)踐中將上述二者的界限進(jìn)行明確的界定,且有相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理審查和法律監(jiān)督制度,才能真正達(dá)到保障受試者和患者的根本權(quán)利。提出可以通過轉(zhuǎn)變觀念、法律先行、制度創(chuàng)新、倫理保障的途徑規(guī)范倫理審查,提出賦予倫理委員會(huì)法律地位、制定生命倫理法律是保護(hù)受試者強(qiáng)有力的依據(jù)。
中南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心張欣指出醫(yī)學(xué)研究必須遵守的倫理標(biāo)準(zhǔn)是:促進(jìn)對(duì)人類受試者的尊重并保護(hù)他們的健康和權(quán)利。在對(duì)國內(nèi)外的倫理法規(guī)和指南、國內(nèi)倫理委員會(huì)的監(jiān)管架構(gòu)做了系統(tǒng)梳理的基礎(chǔ)上,以中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院人體研究保護(hù)體系(HumanResearchProtectionProgram,HRPP)為例,分享了構(gòu)建人體研究保護(hù)體系的經(jīng)驗(yàn),建議以倫理委員會(huì)為切入點(diǎn),構(gòu)建人體研究保護(hù)體系,有助于醫(yī)院科研競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng),有助于倫理委員會(huì)審查能力的提高,有助于研究者意識(shí)的提升,能夠?yàn)槭茉囌咛峁└尤娴谋Ｗo(hù)
美國約翰霍普金斯大學(xué)JeremySugarman指出干細(xì)胞研究是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問題,但是干細(xì)胞研究的道德風(fēng)險(xiǎn)很高,比如永生細(xì)胞系,胎兒組織研究,嵌合體研究所引發(fā)的倫理問題等,由于各個(gè)國家和組織間的復(fù)雜性,因此應(yīng)該高度重視審查機(jī)制的完善,標(biāo)準(zhǔn)的制定以及臨床的轉(zhuǎn)化,特別指出干細(xì)胞的來源,轉(zhuǎn)向臨床試驗(yàn)以及治療應(yīng)用都涉及一系列明確的道德考慮。
此外,美國公共衛(wèi)生學(xué)院KavehKhoshnood、StenVermund、中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院王紅紅、中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院肖水源、中南大學(xué)法學(xué)院陳云良、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部張海洪、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院鞠單單、上海交通大學(xué)大公共衛(wèi)生學(xué)院莫筱單、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院彭仕芳以及中南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心王曉敏在小組討論環(huán)節(jié)和報(bào)告專家就生命倫理、法律和哲學(xué)問題與參會(huì)人員進(jìn)行了充分交流與討論。
此次會(huì)議為中美專家和學(xué)者提供了一個(gè)跨學(xué)科地交流平臺(tái),通過與耶魯大學(xué)的項(xiàng)目合作,中南大學(xué)生命倫理學(xué)也已經(jīng)取得了初步成績(jī),得到了國內(nèi)外同行的認(rèn)可,并將在今后幾年中實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的發(fā)展,逐步與國際一流院校接軌,它也將為我國生命倫理學(xué)科發(fā)展貢獻(xiàn)更多的力量,助力我國具有國際視野的生命倫理學(xué)人才培養(yǎng)。
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