摘要目的：觀察肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況，探討中醫(yī)體質(zhì)在肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用，為肺結(jié)節(jié)早期診治和中醫(yī)藥治療提供思路。方法：采用問卷調(diào)查的研究方法，對就診于我院呼吸科門診的肺結(jié)節(jié)患者１８０例，收集患者的一般資料，運用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》進行體質(zhì)辨識，觀察患者體質(zhì)分布情況；同期進行追蹤隨訪，對觀察期間內(nèi)明確惡性肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)進行回顧分析。結(jié)果：１８０例肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)分布如下：平和質(zhì)５１例（２８．３％），陽虛質(zhì)３４例（１８．９％），氣郁質(zhì)２７例（１５．０％），氣虛質(zhì)２２例（１２．２％），濕熱質(zhì)１４例（７．８％），特稟質(zhì)１０例（５．６％），其他體質(zhì)總計２２例（１２．２％）。惡性肺結(jié)節(jié)６２例，陽虛質(zhì)１８例（２９．０％），氣郁１４例（２２．６％），平和質(zhì)１１例（１７．７％），氣虛１０例（１６．１％），其他類共９例（１４．５％）。結(jié)論：①肺結(jié)節(jié)患者大部分存在體質(zhì)偏頗，以陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)最為多見。②惡性肺結(jié)節(jié)中陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)比率更高，可能是惡性肺結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)。③運用中醫(yī)治未病中“既病防變”原則改善體質(zhì)偏頗，平衡肺結(jié)節(jié)的生長環(huán)境，可能減少惡性肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率。
主題詞：中醫(yī)體質(zhì)，肺結(jié)節(jié)，治未病
２０１３年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）發(fā)布的肺結(jié)節(jié)（Pulmonarynodule）的臨床處理路徑指南，將肺結(jié)節(jié)定義為：直徑≤３cm、影像學(xué)不透明、周圍被含氣組織包繞的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，不伴胸腔積液、肺不張和肺門腫大等。近年來隨著人們健康體檢意識的增強，低劑量CT在肺癌篩查中的廣泛運用，肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率越來越高，研究發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)可為炎性假瘤、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等，惡性結(jié)節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)患者多無明顯呼吸系統(tǒng)或全身癥狀，常體檢發(fā)現(xiàn)，但臨床中觀察到以女性居多，時有畏寒肢冷、氣短乏力、心情抑郁喜嘆息等表現(xiàn)，我們發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)理論學(xué)說，希望通過觀察其中醫(yī)體質(zhì)分布情況，聯(lián)合相關(guān)診療管理策略，助于肺結(jié)節(jié)良惡性的早期診治，并探討運用治未病法改善體質(zhì)偏頗，減少惡性肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率。
對象與方法
１研究對象收集２０１６年５月至２０１７年８月就診于江蘇省中醫(yī)院呼吸科門診的肺結(jié)節(jié)患者１８０例，其中女性１０３例，男性７７例，年齡２５～６９歲，平均年齡４３歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于７０歲。②肺部影像學(xué)表現(xiàn)符合ACCP指南中肺結(jié)節(jié)定義。③患者溝通能力與理解良好。④簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因咳嗽、咳痰、氣喘、咳血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)或全身癥狀就診者。②伴有慢性基礎(chǔ)疾病者，如惡性腫瘤，肺結(jié)核，糖尿病，心腦血管病等。③有精神疾患，認(rèn)知行為障礙等。
２調(diào)查方法患者首次就診時在中醫(yī)臨床醫(yī)師協(xié)助下，據(jù)近一年自覺癥狀填寫《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》，統(tǒng)計其體質(zhì)分類。分為９種體質(zhì)包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。后分別于３、６、９、１２月同期對所有患者進行隨訪，追蹤經(jīng)外科手術(shù)切除明確為惡性肺結(jié)節(jié)患者，回顧其體質(zhì)分布情況。
３統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS１７．０統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ２檢驗，P＜０．０５為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果
１初診１８０例肺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)分布如下平和質(zhì)５１例（２８．３％），陽虛質(zhì)３４例（１８．９％），氣郁質(zhì)２７例（１５．０％），氣虛質(zhì)２２例（１２．２％），濕熱質(zhì)１４例（７．８％），特稟質(zhì)１０例（５．６％），痰濕質(zhì)８例（４．４％），陰虛質(zhì)７例（３．９％），血瘀質(zhì)７例（３．９％）。各體質(zhì)類型之間相互比較，陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)三者均與其他體質(zhì)類型有明顯的差異，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜０．０５），見表１。
２不同中醫(yī)體質(zhì)患者的惡性肺結(jié)節(jié)檢出情況經(jīng)１年隨訪，手術(shù)病理明確為惡性肺結(jié)節(jié)６２例，陽虛質(zhì)１８例（２９．０％），氣郁１４例（２２．６％），平和質(zhì)１１例（１７．７％），氣虛１０例（１６．１％），濕熱質(zhì)３例（４．８％），特稟２例（３．２％），血瘀質(zhì)２例（３．２％），陰虛質(zhì)１例（１．６％），痰濕質(zhì)１例（１．６％），見表２。
討論
肺結(jié)節(jié)早期診斷困難，特別對＜８mm的結(jié)節(jié)良惡性的鑒別及處理方法更是目前臨床醫(yī)師和患者面臨的難題?，F(xiàn)無明確診斷良惡性結(jié)節(jié)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷方法有：①肺癌預(yù)測模型；Mayo醫(yī)學(xué)中心將年齡、吸煙史、惡性腫瘤史、結(jié)節(jié)最大直徑、結(jié)節(jié)毛刺和結(jié)節(jié)位置納入數(shù)學(xué)模型而形成的MayoClinicModel，公式為X＝６．８２７２＋（０．０３９１×年齡）＋（０．７９１７×吸煙史）＋（１．３３８８×惡性腫瘤史）＋（０．１２７４×直徑）＋（１．０４０７×毛刺）＋（０．７８３８×肺上葉），再通過P＝ex／（１＋ex）求出惡性概率。e為自然系數(shù)；年齡以年為單位；有吸煙史計為１，反之為０；直徑以mm為單位；有毛刺計為１，反之為０；位于肺上葉計為１，其它為０。但該模型并未在亞洲人群中驗證，其建立是基于回顧性研究，影響因素較多，臨床運用并不廣泛。②影像學(xué)檢查；據(jù)肺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、位置及生長速度等協(xié)助判斷良惡性。惡性肺結(jié)節(jié)分葉征、毛刺和胸膜牽拉等雖較良性多見，但無統(tǒng)計學(xué)意義。CT、PET-CT等多次掃描，增加了部分良性肺結(jié)節(jié)和惰性腫瘤的輻射暴露，延遲了惡性肺結(jié)節(jié)診斷和治療，而致患者失去早期治愈機會；且亞洲地區(qū)肺結(jié)核高發(fā)，PET-CT篩查存在較高假陽性；③非外科手術(shù)活檢；常用支氣管鏡活檢和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，此有創(chuàng)檢查可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如氣胸、感染、出血等，若此方法未能確診為惡性結(jié)節(jié)，仍需考慮手術(shù)明確診斷；④外科手術(shù)診斷；
外科手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是惡性結(jié)節(jié)的最佳治療手段，但手術(shù)可使患者短期內(nèi)肺功能下降，良性肺結(jié)節(jié)者接受不必要的手術(shù)，且對于生長緩慢的腫瘤手術(shù)切除帶來的遠(yuǎn)期影響也不確切，所以需充分考慮手術(shù)的風(fēng)險和獲益。由于早期診斷困難，治療方案的選擇更為局限，除積極外科手術(shù)切除及部分影像可疑的炎性結(jié)節(jié)選用經(jīng)驗性抗炎或抗結(jié)核治療外，更多患者只能定期隨訪觀察結(jié)節(jié)變化，這給患者心理帶來沉重負(fù)擔(dān)，也增加了社會醫(yī)療經(jīng)濟的支出。
中醫(yī)對體質(zhì)的認(rèn)識最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·三部九候論》說：“必先度其肥瘦、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也”，后世提出“要知易風(fēng)為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽氣素弱”，“肥人多中風(fēng)，瘦人易癆嗽”等觀點，初步反映出歷代醫(yī)家對體質(zhì)影響疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識?，F(xiàn)代最具代表性的是王琦教授確立的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，他指出：中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為主導(dǎo)，研究人類各種體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理、病理特點，并以此分析疾病產(chǎn)生的原因、病變性質(zhì)、發(fā)展過程中的各反應(yīng)狀態(tài)、轉(zhuǎn)歸等，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療的一門學(xué)說。它是在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上，所形成生理和心理方面綜合的且相對穩(wěn)定的特質(zhì)。隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究的深入，中華醫(yī)學(xué)會于２００９年４月頒布了我國第１部《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，它運用多學(xué)科交叉的方法，經(jīng)各領(lǐng)域?qū)＜曳磸?fù)論證而建立的標(biāo)準(zhǔn)化的體質(zhì)辨識工具，具有普遍性、指導(dǎo)性，適用于從事中醫(yī)體質(zhì)研究的臨床醫(yī)生及相關(guān)科研管理人員等，可作為我們臨床實踐、判定規(guī)范及質(zhì)量評定的重要參考依據(jù)。
中醫(yī)學(xué)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的研究不多，參考文獻(xiàn)極少。結(jié)合其影像學(xué)特征，且惡性肺結(jié)節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)，筆者嘗試將肺結(jié)節(jié)歸屬中醫(yī)“肺積”范疇。《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰??為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！?；《景岳全書·積聚》亦說：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。指出由于正氣不足，邪氣襲肺，積于胸中，痰凝氣滯瘀阻絡(luò)脈而成，體現(xiàn)了虛弱之人易患積病。隨著基因測序發(fā)展、分子靶向藥物等的運用，肺癌診治過程更重視個體化方案，中醫(yī)體質(zhì)是基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)的一門學(xué)說，中醫(yī)學(xué)精髓為辨證論治，二者高度一致。陳世賢等研究顯示在肺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，體質(zhì)影響肺癌的易感性，氣虛質(zhì)等偏頗體質(zhì)較正常人更易罹患肺癌；鄭同寶、鄭玉玲等研究肺癌中醫(yī)體質(zhì)以氣虛和陰虛為多見?？梢婓w質(zhì)在肺癌的發(fā)展演變中起著重要作用。本研究中７１．７％肺結(jié)節(jié)患者存在體質(zhì)偏頗，其中陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)三者總計占比４６．１％，惡性肺結(jié)節(jié)中此三種體質(zhì)占比高達(dá)６７．７％。結(jié)果顯示以氣虛、陽虛為主的偏頗體質(zhì)與中醫(yī)認(rèn)為的肺積因虛得病的病機一致。本研究中氣郁質(zhì)比率高，考慮女性患者較多，且大部分患者距初診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)病程超過一年，在定期觀察期間對肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明擔(dān)憂焦慮明顯，嚴(yán)重者影響工作生活?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“內(nèi)傷于憂怒，而積皆成矣”，宋歡等認(rèn)為，精神因素也是肺癌好發(fā)的獨立危險因素之一。這與中醫(yī)情志不舒，氣機不暢而致痰瘀阻絡(luò)成積的病機一致。我們據(jù)此推測陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)可能為惡性肺結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)，臨床遇此類體質(zhì)患者，需聯(lián)合肺結(jié)節(jié)診療指南加以重視。
既往研究提示肺癌特稟質(zhì)少見，特稟質(zhì)常與先天稟賦不足、遺傳、環(huán)境或藥物因素相關(guān)，亦是體質(zhì)虛弱所致抗邪無力造成的一種特殊體質(zhì)，常見于“過敏性鼻炎”、“支氣管哮喘”患者中，與呼吸系統(tǒng)密切相關(guān)。本觀察中特稟質(zhì)１０例（５．６％），肺氣虧虛，宣降失常，氣滯痰瘀阻滯，此符合“肺積”因虛致病之病機。其他體質(zhì)類如痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等，樣本量小，未見明顯分布規(guī)律，以期日后獲得更多肺結(jié)節(jié)中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查病例探討。
所謂“上工治未病”，治未病是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法。其中“既病防變”的基本法則，是強調(diào)早期診斷和早期治療，及時控制疾病的發(fā)展演變；肺癌的發(fā)生往往時間很長（一般１０～３０年），通常是經(jīng)過多階段的演化才最終在體內(nèi)形成，由單細(xì)胞-輕度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生（原位癌）-早期癌（黏膜內(nèi)癌）-浸潤癌-轉(zhuǎn)移癌。體質(zhì)的形成與變化也是緩慢的過程，體質(zhì)偏頗很大程度上決定了疾病的性質(zhì)及病變過程。雖然患者的體質(zhì)具有相對穩(wěn)定的特征，但研究顯示通過中醫(yī)藥治療仍能一定程度上糾正體質(zhì)偏頗，延緩疾病發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。上述報道說明通過對惡性腫瘤患者進行體質(zhì)判定，而后予相應(yīng)的中醫(yī)藥治療調(diào)理能獲得良好的臨床療效。
肺癌作為一種慢性虛損性疾病，早期肺結(jié)節(jié)階段的準(zhǔn)確診治顯得尤為重要。中醫(yī)體質(zhì)判定作為一種輔助手段，在肺結(jié)節(jié)患者中盡早進行體質(zhì)判定，針對患者體質(zhì)偏頗，平衡陰陽氣血，這可能會改善肺結(jié)節(jié)整體的生長環(huán)境，在肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展演變過程中起到一定的有利作用，延緩或改變惡性肺結(jié)節(jié)的發(fā)生。對患者的生活作息、飲食情志、理法方藥等方面進行指導(dǎo)，如患者體質(zhì)辨識為陽虛質(zhì)，則建議其注意保暖，戶外陽光下適當(dāng)活動，多吃溫補食物如羊肉，韭菜等，平素可服“腎氣丸”等。若辨識為氣虛質(zhì)，應(yīng)注意休息，保持心情平和，多選健脾益氣的食物如大棗、小米、山藥類，平素可予黃芪泡水飲用，冬季可選用膏方滋補，運用藥物的偏勝之性來維持機體平衡，以求“陰平陽秘，精神乃治”。
若能在肺癌早期，肺結(jié)節(jié)階段對個體的中醫(yī)體質(zhì)進行辨識，通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者及惡性肺結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)，助于肺結(jié)節(jié)的早期診斷，就能盡早干預(yù)，通過中醫(yī)藥方法平衡體質(zhì)偏頗，整體改善肺結(jié)節(jié)生長環(huán)境，減少肺結(jié)節(jié)惡變的概率，早期治愈肺癌，提高患者的生存期及生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的研究罕有報道，筆者嘗試通過惡性肺結(jié)節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)，結(jié)合目前肺癌與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)研究，對其進行認(rèn)識，本研究統(tǒng)計的病例樣本量較小，個人才疏，因此得出的結(jié)論難免會有差異，以此拋磚引玉，期待更多中醫(yī)工作者將中醫(yī)藥方法運用到肺結(jié)節(jié)的早期診治中。
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