【摘要】目的評價量化食物稠度對減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的效果。方法用洼田飲水試驗篩選某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017年3月一8月收治的腦卒中患者，共選取76例2—3級吞咽障礙的患者作為研究對象．隨機分為試驗組38例和對照±丑-38例。試驗組在常規(guī)飲食護理的基礎(chǔ)上，采用增稠劑量化食物的稠度，然后給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。給予對照組常規(guī)飲食護理。結(jié)果試驗組發(fā)生誤吸8例(21．05％)，對照組28例(73．68％)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。結(jié)論采用增稠劑量化食物的稠度可有效減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】卒中,吞咽障礙,食物稠度,護理
腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，是目前人類三大死亡原因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率的特點。吞咽障礙是腦卒中患者常見的臨床癥狀及主要后遺癥。Klinke等認為，吞咽障礙不僅能夠?qū)е聽I養(yǎng)不良，還能夠?qū)е禄颊叽嬖诟腥笔?，喪失參與社會文化活動的能力，同時也嚴(yán)重影響患者的身心健康．給患者帶來極大的身心痛苦。臨床上吞咽障礙多表現(xiàn)為飲水嗆咳、誤吸、進食困難等癥狀。卒中內(nèi)吞咽障礙發(fā)生率為42％～67％。其中一半導(dǎo)致誤吸，1／3發(fā)展為肺炎；而誤吸可以導(dǎo)致窒息，嚴(yán)重時可直接導(dǎo)致死亡。因此，對吞咽障礙的患者進行早期的篩查、評估并采取針對性的護理措施，對預(yù)防營養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥十分必要。為防止早期發(fā)生吞咽障礙的患者誤吸．主要的臨床護理措施包括改進食物質(zhì)量與性狀、改變體位與姿勢及吞咽障礙的康復(fù)治療等。改進食物質(zhì)量與性狀是指改變食物的結(jié)構(gòu)或者稠度，是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療之一。在臨床護理中，通常由主觀認知來判斷食物的稠度，通過日常進食食物的大致性狀來進行宣教，例如米糊樣、果泥樣等，缺乏客觀的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，不利于患者康復(fù)隅]。有研究者建議，應(yīng)用增稠劑來改變食物的性狀。本研究擬通過應(yīng)用增稠劑對食物的稠度進行客觀的量化，并評價其對減少腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的效果，從而為制訂腦卒中吞咽障礙患者飲食類型的個體評估及個體化的飲食管理計劃提供參考。
1對象與方法
1．1研究對象
于2017年3月一8月在北京市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房納入76例腦卒中患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組(38例)和對照組(38例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或磁共振成像證實存在腦梗死或腦出血病灶；認知功能正常，能夠理解和配合醫(yī)務(wù)人員的指令；經(jīng)洼田飲水試驗篩查為2—3級吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：人院時已存在肺部感染，有精神疾病。兩組在年齡、性別、洼田飲水試驗等級和進食體位方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>O．05)?；颊咧獣员敬窝芯康哪康摹⒎椒?、項目須知等，并自愿簽署知情同意書。
1．2研究方法
1．2．1試驗組
試驗組采用吞糊試驗進行評估后，根據(jù)試驗結(jié)果給予相應(yīng)的飲食類型進行進食干預(yù)。(1)吞糊試驗。①糊狀飲食的制備：使用雀巢公司生產(chǎn)的順凝寶增稠劑(變性淀粉一羥丙基二淀粉磷酸酯)進行制備，使用增稠劑的目的為制備不易松散的食團，即使患者吞咽困難發(fā)生嗆咳，口腔中的食團也不會松散進入氣管，以保證試驗的安全性。參照美國國家吞咽障礙膳食指南制定的食物類型，將食物分為布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3種類型。布丁狀食物使用2袋(6．4g／袋)增稠劑加140ml溫開水充分?jǐn)嚢韬笾瞥?；蛋羹狀食物使?．5袋增稠劑加140ml溫開水調(diào)制，糖漿狀食物使用1袋增稠劑加140ml溫開水調(diào)制。試驗前使用容量為20ml的注射器測量5ml、10m1、20ml容量的勺子，以備試驗時使用。②試驗步驟：囑患者采取端坐位或30～600半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜300，偏癱側(cè)肩部以枕頭墊起，喂食者站于患者健側(cè)。，依次給予患者布丁狀食物5ml、10ml、20ml，蛋羹狀食物5ml、10ml、20ml，糖漿狀食物5ml、10ml、20“，均囑患者一口咽下，咽下后判斷患者是否發(fā)生嗆咳，聲音是否改變．血氧飽和度是否下降3％，如發(fā)生上述任一癥狀即判斷為不安全吞咽．隨即終止試驗。輸出試驗結(jié)果為發(fā)生不安全吞咽前一級的粘稠度類型。
(2) 制訂食譜。根據(jù)試驗結(jié)果為患者發(fā)放相應(yīng)食譜。參照美國國家吞咽障礙膳食指南制定的布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3類所對應(yīng)的具體食譜，制訂本研究的飲食食譜，經(jīng)1名神經(jīng)科醫(yī)生、2名副主任護師、2名營養(yǎng)科醫(yī)生的指導(dǎo)反饋，針對腦血管病患者的飲食要求及老年人的飲食特點進行修改后定稿。飲食食譜內(nèi)容：布丁狀的飲食包括稠碎肉粥、蔬菜泥、各種水果泥、碎肉、魚片、老酸奶；蛋羹狀的飲食包括去掉瘦肉渣的稠肉泥粥、蒸蛋羹、豆花、豆腐腦、碎面條、較稠的藕粉與芝麻糊：糖漿狀的飲食包括米湯、蔬菜汁、袋裝酸奶、果汁飲料、豆?jié){。
(3) 飲食指導(dǎo)。①進食體位的選擇：患者在進食過程中盡量采取端坐位或30～60。半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜300。偏癱側(cè)肩部以枕頭墊起，喂食者站于患者健側(cè)傾斜30度；進食后應(yīng)保持坐位或半坐臥位10～20min，以防止發(fā)生誤吸；進食后30min內(nèi)不宜進行翻身、吸痰等操作，盡量鼓勵患者自行進食，必要時給予適當(dāng)協(xié)助。②一口量的選擇：一口量為最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ml，一般先以少量試之(2～4m1)，然后酌情增加，最多不超過20ml，盡量使用薄而小的勺子，比較容易控制每口進食量。③控制進食速度：緩慢進食，以防食物殘渣誤人氣管，全程以30～40min為宜，在氣促、咳嗽、嗆咳時停止喂食，予以充分的休息時間。⑧攝食方法：食物應(yīng)放至舌中后部用匙背輕壓舌部，以刺激患者吞咽；可選擇在進食前先囑患者吸氣，吞咽前及吞咽時閉氣，防止食物誤吸入氣管。⑤心理支持：腦卒中患者雖然經(jīng)過治療，但受損部位功能不能立即恢復(fù)，容易產(chǎn)生失望、沮喪、無用感甚至自暴自棄等不良心理反應(yīng)。飲食管理前要對患者進行一定程度的心理疏導(dǎo)．囑患者保持輕松、愉悅的情緒．減少外界干擾，保持環(huán)境安靜，讓患者得到充分休息。
1．2．2對照組
經(jīng)洼田飲水試驗篩查后，對照組中洼田飲水試驗2級的有28例，3級的有10例，在常規(guī)飲食護理流程的基礎(chǔ)上對其進行飲食指導(dǎo)，飲食配置原則以清淡、易消化為主，囑患者使用低鹽、低糖、低脂、高蛋白的半流食或軟食。
1．3評價指標(biāo)及資料收集方法
觀察并連續(xù)記錄每例患者3dR日三餐的進食情況，由1名神經(jīng)科醫(yī)師和1名責(zé)任護士同時判斷是否出現(xiàn)以下癥狀：吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳，進食過程中發(fā)音異常，進食后出現(xiàn)呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降3％，進食后患者面色和唇色發(fā)紺、窒息。由研究者本人分別記錄上述癥狀，3d內(nèi)上述任意癥狀出現(xiàn)≥1次．即判斷為發(fā)生誤吸。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS23．0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析．計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示．兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗．當(dāng)n>40且l<T<5時．采用連續(xù)性校正卡方檢驗，當(dāng)n、<40或T<1時．采用Fisher確切概率法，P<O．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1兩組吞糊試驗結(jié)果
利用洼田飲水試驗對患者進行篩查，試驗組38例。其中洼田飲水試驗2級23例(60．53％)，3級15例(39．47％)；對照組38例，其中洼田飲水試驗2級28例(73．68％)，3級10例(26．32％)。兩組洼田飲水試驗級別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。根據(jù)吞糊試驗評估結(jié)果，試驗組38例，洼田飲水試驗2級23例，建議進食糖漿狀及以上稠度食物的患者21例(91．30％)，進食蛋羹及以上稠度食物的患者有2例(8．70％)，只能進食布丁狀食物的患者0例。洼田飲水試驗3級患者15例，建議只能進食布丁狀食物4例(26．67％)，進食蛋羹及以上稠度食物的患者8例(53．33％)，只能進食糖漿及以上稠度食物的患者3例(20％)。
2．2兩組誤吸發(fā)生情況比較試驗組發(fā)生誤吸(指發(fā)生刺激性嗆咳、氣急、發(fā)紺和窒息中任意1項或多項)8例(21．05％)，對照組發(fā)生誤吸28例(73．68％)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=21．11，P<0．01)。另外，具體到每一項誤吸癥狀(刺激性嗆咳、氣急和發(fā)音異常)，試驗組的發(fā)生率也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。
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