摘要：橋本甲狀腺炎（Hashimoto′s thyroiditis，HT）是一種與甲狀腺有關(guān)的自身免疫性疾病，發(fā)病率在逐年增高。 中醫(yī)藥治療橋 本甲狀腺炎具有較大優(yōu)勢：緩解甲狀腺腫大，降低甲狀腺自身免疫性抗體、調(diào)節(jié)機(jī)體本身的免疫、延緩病情等。 該研究對近年 來橋本甲狀腺炎的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
關(guān)鍵詞：橋本?。恢嗅t(yī)治療學(xué)；綜述
橋本甲狀腺炎（Hashimoto′s thyroiditis，HT）又稱 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、淋巴性甲狀腺腫，是一種 常見的甲狀腺自身免疫性疾病，病理特征是甲狀腺內(nèi) 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞發(fā)生彌漫性浸潤，甲狀腺濾泡破 壞，腺體組織內(nèi)新生毛細(xì)血管最終可導(dǎo)致甲狀腺功能 下降 ，臨床特征甲狀腺功能正常、亢進(jìn)（甲亢）或 減退（甲減）。HT在我國部分地區(qū)高發(fā)，總體發(fā)病率為0.3％ ～10％不等，女性患者是男性的 5 ～10 倍， 已經(jīng)成為我國部分地區(qū)影響健康的重要疾病病種。 本文對近年來中醫(yī)藥治療 HT 的進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1 病名溯源
1912 年，日本外科醫(yī)生 Hakaru Hashimoto′s 的 初次報導(dǎo)發(fā)現(xiàn)了一種新的甲狀腺病理組織，為了區(qū) 分于 Graves 病，將其命名為 HT 。 通過更深入的 研究，發(fā)現(xiàn) HT 患者的病理結(jié)構(gòu)與常人有著特征性 不同：彌慢性淋巴細(xì)胞浸潤，纖維化，間質(zhì)萎縮及腺 泡細(xì)胞嗜酸性。
關(guān)于甲狀腺疾病，中醫(yī)自古以來就有辨病和治療的記述。 古代的癭病與現(xiàn)代的甲狀腺疾病有很 大相關(guān)性 。 關(guān)于“癭”最早被提到是在戰(zhàn)國時期。 《諸病原候論》中也曾形象記錄“頸前方狀如櫻桃之 腫塊是為瘤”，故稱之為“癭瘤”。 HT 在古代醫(yī)學(xué)中 并未出現(xiàn)相同病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為 HT 是屬于“癭病”范圍。 《圣濟(jì)總錄· 癭瘤門》 將癭病進(jìn)行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭 為五癭。 晉代《諸病源候論· 癭瘤等病諸侯》也將 癭病分為血癭、氣癭、息肉癭。 癭病不能一概而論， 其不完全等同于 HT，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明甲狀腺 疾病的復(fù)雜多樣性，常包括甲亢、甲減、甲狀腺炎等 多種相關(guān)疾病。 根據(jù)臨床癥候不同，李品等可將 HT 歸為“癭”“癭· 癭氣” “癭· 心悸” “癭· 虛勞” “癭· 水腫”。 而中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為石癭、氣癭即為橋本 甲狀腺炎。
2 病因病機(jī)
HT 病理特征間質(zhì)纖維化增大，變硬，分成小葉 的甲狀腺 。 西醫(yī)對 HT 尚沒有找到任何針對病因 的有益治療方法，主要是病因復(fù)雜還未清晰。 西醫(yī) 主要治療手段是甲狀腺激素替代療法，但臨床上糖 皮質(zhì)激素不良反應(yīng)多、停藥易反復(fù)，而手術(shù)及放射 碘治療又易發(fā)生暫時性或者永久性甲減及其他手 術(shù)后遺癥（人體自身抵抗力下降，四肢無力、下肢水 腫、少汗、畏寒怕冷、便秘、嗜睡等，及其他并發(fā)癥 等，甚至癌變）。 有案例選取患者各 30 例，對照 組（他巴唑 5 毫克／片和普萘洛爾 10 毫克／片）治療 后 9 例患者白細(xì)胞值出現(xiàn)異常，與正常值相比略 低，而觀察組（丹梔逍遙散加減）正常。
中醫(yī)學(xué)治病一直講究辯病與辯證施治，根據(jù)患 者的具體情況探尋病機(jī)，并據(jù)此對 HT 進(jìn)行分型、分 期和治療。 臨床上常將患者甲狀腺功能亢進(jìn)或者 減退的具體表現(xiàn)歸于“心悸”、“汗癥”、“不寐”等范 疇 。 古人很早就指出癭病病因與內(nèi)在因素情志 內(nèi)傷；外在因素飲食，地理環(huán)境密不可分。 “諸山黑 土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣 增患”。 中醫(yī)《外科正宗· 癭瘤論》中陳實功又指出 癭瘤乃是氣、痰、瘀等病理產(chǎn)物壅結(jié)于頸前而成。 肝郁氣滯，脾傷氣結(jié)，氣滯濕阻，脾虛則生痰，痰氣 互結(jié)，血行失暢，則生癭病。 現(xiàn)代研究認(rèn)為發(fā)病 原因主要與人體肝、脾、腎有較大的聯(lián)系 。 魏軍 平等認(rèn)為其病機(jī)特點可概括為機(jī)體陰陽不調(diào)，本 虛倒置，脾虛，氣機(jī)不暢，淤血等。 張懿和汪悅 認(rèn) 為本病起初多為實證，病程漸久則由實到虛，尤以 氣陰俱損為主，痰、瘀等病理產(chǎn)物積結(jié)于甲狀腺，成 虛實夾雜之證。 有研究認(rèn)為陽虛不運是本病的病機(jī)核心，陽氣不足，失于運化，痰氣郁結(jié)頸前，發(fā) 為癭腫。 有學(xué)者也著重強調(diào)正氣是身體根本，提 出本病多因正氣虧虛，外邪入侵，與氣痰搏結(jié)塞于 頸部而發(fā)病，其屬正虛邪實。 各家觀點雖多，主要 是以“正，虛”為辯證要點，但不外乎從肝脾腎產(chǎn)生 病理產(chǎn)物氣、血、痰、瘀方面辯論。
3 中醫(yī)辯證施治
中醫(yī)認(rèn)為 HT 源于先天稟賦不足，后天肝脾失 調(diào)而情志不舒，飲食水土不宜，產(chǎn)生氣郁，痰凝，淤 血等病理產(chǎn)物而發(fā)病，其主要病位與肝脾腎有關(guān)。 中醫(yī)整體論認(rèn)為人體的臟腑氣血是一個有機(jī)整體， 所以治療 HT 不能光從病變部位入手，應(yīng)當(dāng)抓住根 本，從肝脾腎入手，進(jìn)行相應(yīng)的補氣增益或疏泄調(diào) 節(jié)，從根本上提高 HT 患者的機(jī)體免疫能力，緩解甲 狀腺腫大癥狀，培本固元。 現(xiàn)代中醫(yī)臨床實踐中， 針對 HT 的不同時期、不同病程、不同病癥，采用不 同的治療方法。
3.1 分期治療 臨床上西醫(yī)將 HT 分為亞臨床 期、甲亢期及甲減期，而中醫(yī)也將之進(jìn)行分期。 有 研究 將 HT 分為早期，中期，晚期。 早期情志內(nèi) 傷，肝郁火旺，瘀熱傷陰。 從肝論治，通過疏肝理 氣，養(yǎng)陰清熱，祛痰化淤，治療上首選疏肝解郁而不 傷陰，消癰散結(jié)的中藥如香附、蒲公英等。 許芝銀 自擬名方清肝瀉心湯加減，黃芩、夏枯草等清熱解 毒；赤芍、牡丹皮等涼血活血；茯苓、白芍等補血柔 肝止痛；麥門冬、玉竹等養(yǎng)陰生津；靈芝、夜交藤等 補益養(yǎng)心安神等。 HT 早中期中藥治療療效甚佳， 有醫(yī)者根據(jù)本病早中期病機(jī)從肝火郁結(jié)，肝火內(nèi) 生的角度出發(fā)，擬疏肝清火方對該病治療。 肝郁化 火，郁久傷津，陰虛內(nèi)熱，氣滯血瘀，甲狀腺腫大且 伴有疼痛，在治療上柴胡，白芍入肝經(jīng)疏肝，養(yǎng)肝， 柔肝；茯苓益氣健脾；川芎，陳皮行氣開郁，理氣和 中；夏枯草入肝膽二經(jīng)清熱解毒，明目散結(jié)，諸藥組 方，共助疏肝清火之功。 后期患者多伴甲狀腺功能 減退且病程日久拖沓，陽氣不振，氣血陰液虧虛致 陰陽兩虛，表現(xiàn)為心脾腎陽虛，心主血脈，心為陽臟 而主通明，脾陽虛不能統(tǒng)血虛，腎為先天之本，陽氣 生成不足，氣血則運行不暢。 癥見渾身乏力，四肢 軟弱，精神不暢，表情淡漠，面色、瞼結(jié)膜蒼白，行動 遲緩。 劉素榮教授在治療 HT 后期血虛所致本病過 程中多加用黃芪、淫羊藿、肉桂等以補火法治療，補 火生血，火旺則血足，療效顯著。 有研究認(rèn)為 在治療后期以溫補脾腎為主，真武湯加減治療。 用 溫腎補脾，軟堅散結(jié)的方子使腎陽之氣得以儒養(yǎng)， 甲狀腺得以軟化。
3.2 分型治療 臨床上 HT 患者往往是多個證型 混雜，很少有單一證型，用藥復(fù)雜需要臨方治療，隨 癥加減。 甲亢陰虛火旺患者當(dāng)歸六黃湯加減，若 甲狀腺腫大明顯加莪術(shù)、三棱等以活血化淤、破血 行氣；若有面紅目赤，口苦、舌苔黃、心煩易燥等肝 陽上亢之象加龍膽草、半枝蓮等以清瀉肝火、疏肝 理氣。 HT 甲減痰淤毒阻絡(luò)證患者用通絡(luò)解毒消 癭湯（熟附子、干姜等溫陽散寒；炒白術(shù)、炙甘草等 補脾益氣；肉桂、山茱萸等補腎壯陽；穿山甲、莪術(shù) 等破血活血；浙貝、陳皮等理氣化痰）；若痰淤重者 加清半夏、厚樸等燥濕化痰；若水腫加豬苓、車前 子，利水消腫；若腰痛加杜仲、狗脊，補肝腎強筋骨； 若陽虛便秘加當(dāng)歸、寸云（肉蓯蓉），潤燥滑腸；若陽 虛甚加巴戟天、仙茅，溫陽補腎等。
根據(jù)辯證施治的理念，中醫(yī)將本病按照臨床表 現(xiàn)及個體差異常分為肝郁氣滯、腎陰虧虛，脾腎陽 虛型等證型，治療上因人制宜，在立法、選方、用藥 上靈活變通，并隨證進(jìn)行用藥加減。
肝郁氣滯一般于發(fā)病初期，以情志不舒為主要 發(fā)病機(jī)制，常見情緒低落，胸脅苦滿，易怒，舌苔薄 黃，脈弦數(shù)。 以疏肝行氣，寬中散結(jié)為主，四逆散加 減。 腎陰虧虛一過性的甲亢，常見精神緊張，心 悸，心慌，舌質(zhì)紅，少津，以滋補腎陰、軟堅散結(jié)的六 味地黃丸加減抑或生脈散加減。 脾腎陽虛往往是 甲減的表現(xiàn)也較常見，面部水腫，苔薄白，脈弦。 文 獻(xiàn)認(rèn)為在治療方面從扶助正氣，調(diào)節(jié)免疫力著 手，通過觀察玉屏風(fēng)顆粒的臨床療效，發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng) 顆?？梢杂行Ц纳?/span> HT 的癥狀同時降低其兩個抗 體。 脾腎陽虛型 HT 患者陽氣虧虛，腎陽得不到濡 養(yǎng)，于是氣滯、痰凝、血瘀積結(jié)于頸前。 治療上以健 脾溫腎、扶助正氣為本，化痰祛瘀、軟堅散結(jié)而祛邪 為標(biāo)，標(biāo)本兼顧。 張丹 以溫陽化痰法（生黃芪，黨 參：健脾補氣；仙茅，仙靈脾，鹿角霜：補腎溫陽；重 樓，板藍(lán)根：清熱解毒；靈芝，生甘草等免疫調(diào)節(jié)）治 療脾腎陽虛型 HT 能夠明顯減輕患者的臨床自覺癥 狀及體征、降低 A-TG、A-TPO 水平、有效改善甲狀 腺功能、降低 Th2 細(xì)胞因子 IL-6 的表達(dá)水平。 溫陽 化痰類中藥可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)中 Th1／Th2 細(xì)胞 群的平衡，影響 IL-6 的表達(dá)水平，IL-6 可誘導(dǎo)抗原 特異性的 B 細(xì)胞分泌 Ig E 和 Ig G1 等抗體，而 Ig G1 是構(gòu)成 A-TG 等抗體的主要成分，從而可能降低 脾腎陽虛型 HT（甲減期）患者的抗體水平，用藥安 全，療效顯著，無不良反應(yīng)。
3.3 中成藥治療 目前已上市的用于 HT 相關(guān)的 中成藥不多。 甲瘤膠囊主要是用于 HT 合并結(jié)節(jié)。 芪夏消癭合劑具有扶脾、柔肝、消糜的作用， 能夠增強患者機(jī)體免疫力。 HT 伴良性結(jié)節(jié)用活 血消癭片聯(lián)合夏枯草膠囊活血化淤，散結(jié)消腫，能 明顯消除頸部腫大腫大，軟化甲狀腺所伴生的結(jié) 節(jié)，降低抗體滴度，安全性好，使用方便，值得臨床 應(yīng)用。 中醫(yī)治療講究的是病間辯證，同病異治， 異病同治，曾有研究報道穿山龍有治療甲狀腺疾病 的作用，文獻(xiàn)的研究表明穿山龍顆粒在治療 HT 上療效確切，能有效降低 HT 患者甲狀腺球蛋白抗 體滴度，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清自身免疫性抗體平 衡有關(guān)。
3.4 中西結(jié)合治療 西醫(yī)治療初期效果顯著，后 期副作用大，且易發(fā)生反復(fù)，單純使用中藥，甲狀腺 功能水平難以完全調(diào)節(jié)平衡，臨床癥狀不能得到有 效控制，患者的依從性較差。 然而中西結(jié)合一方面 較快改善有關(guān)甲狀腺素的各項指標(biāo)，減少西藥的用 藥量，減輕毒副作用；一方面用中藥從體質(zhì)，免疫等 因素根本上調(diào)節(jié)患者體質(zhì)。 皮質(zhì)類固醇藥物，非甾 體消炎藥物能夠影響甲狀腺功能，醫(yī)學(xué)上在甲亢期 主要用糖皮質(zhì)激素類、他巴唑（甲巰咪唑片）、碘制 劑等抑制甲狀腺激素分泌，甲減期則用甲狀腺素 （左甲狀腺鈉）替代治療。 糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抗 炎和免疫抑制劑，國內(nèi)有學(xué)者 研究局部注射糖皮 質(zhì)激素能夠彌補全身應(yīng)用局部不易達(dá)到藥物有效 濃度的不足，且減少不良反應(yīng)發(fā)生的概率，但需反 復(fù)進(jìn)行頸部給藥的局限性，患者依從性差。 臨床上 用百令膠囊（發(fā)酵冬蟲夏草菌粉）聯(lián)合曲安奈德局 部注射治療，曲安奈德有效抑制炎癥，超聲顯示治 療后甲狀腺體積明顯減小。 服用甲狀腺素片能 夠改善患者甲狀腺功能減退，若患者本身自身免疫 紊亂則無任何干預(yù)作用。 對照組口服甲狀腺片，觀 察組給予對照組再加用祛瘀補腎方（生牡蠣、三棱、 菟絲子等）治療。 組方中縮小和消除甲狀腺腫大 及甲狀腺結(jié)節(jié)，顯著降低甲狀腺自身抗體 TGAb、 TPOAb 水平，可能得益于健脾益氣、活血化淤類中 藥具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用。 有學(xué)者同時對甲 亢和甲減進(jìn)行對照組和治療組實驗，對照組：（甲減 者）口服左甲狀腺素鈉片（亞臨床甲減者晨起空腹 25 μg，每日 1 次，甲減者根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用量）， 伴甲亢者口服甲巰咪唑片（根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用 量）。 治療組：在對照組同樣治療基礎(chǔ)上加服清癭 化痰湯：鱉甲，牡蠣等軟堅散結(jié)；浙貝母，清肺化痰； 青蒿，知母等養(yǎng)陰清熱（因人而異進(jìn)行加減）。 清癭 化痰湯聯(lián)用左甲狀腺素鈉片或賽治甲巰咪唑片可 明顯改善 HT 患者的肝郁痰凝證中醫(yī)證候。 其機(jī)制通過平衡患者機(jī)體免疫功能，明顯降低甲狀腺自身 抗體滴度水平，從而使病情逆轉(zhuǎn)。 其緩解甲狀腺腫 大的癥狀和控制自身免疫性炎癥同時，對縮小甲狀 腺炎癥較為療效顯著。 西藥糾正甲狀腺功能內(nèi)分 泌指標(biāo)，與具有抗炎、提高機(jī)體免疫作用的中藥聯(lián) 合應(yīng)用能有效治療 HT，改善臨床癥狀體征，且副作 用小，值得推廣應(yīng)用。
3.5 艾灸治療 作為中醫(yī)藥經(jīng)典治療手段的針 灸在 HT 治療中也有較好效果，艾灸療法治病防病 可追溯到古代醫(yī)學(xué)典籍中。 HT 患者后期免疫功 能低下，脾腎陽虛，用艾灸療法一定程度上調(diào)節(jié)患 者的甲狀腺免疫功能，溫腎暖脾。 針對 HT 患者因 病程日久出現(xiàn)脾腎虧虛、命門火衰證候，艾灸九大 穴位以培補命門之火，扶正助陽，溫補脾腎，調(diào)暢 氣機(jī)：結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾藥結(jié)合不僅有利于遏制病情的 發(fā)展，使得患者心悸心慌、煩躁易怒、失眠等臨床 癥狀得到有效緩解，并同時糾正甲狀腺功能異 常 。 夏勇等通過灸藥組和西藥組組間對照， 發(fā)現(xiàn) HT 患者灸藥組治療后各項免疫指標(biāo)及身體 機(jī)能均出現(xiàn)顯著性改善。 艾灸是改善 HT 患者免 疫功能，減少患者發(fā)展為甲狀腺功能減退的有效 治療方案。 有專家報道采用艾灸法治療 36 例 HT 患者，經(jīng)治療后作者認(rèn)為艾灸使得 HT 患者免 疫指標(biāo)功能性提高，這是值得推廣治療此病的經(jīng) 典手段。
3.6 治未病 治未病是中醫(yī)藥區(qū)別于西醫(yī)的的重 要長處和特色之一，我祖先輩從三個方面著手治未 ?。何床∠确?，既病防變，愈后防復(fù)。 針對部分甲狀 腺疾病高發(fā)的地區(qū)，中醫(yī)藥從預(yù)防的角度給出了相 應(yīng)的措施，包括在中醫(yī)理念指導(dǎo)下進(jìn)行食療、養(yǎng)生 等以防治 HT 相關(guān)疾病。 有研究指出補充 VD 對 HT 患者病情關(guān)于自身免疫方面有極大的幫助。 有 研究指出，碘的不當(dāng)攝入或者長期過量攝入，與 HT 的發(fā)病具有一定相關(guān)性。 當(dāng)?shù)鈹z取量達(dá)到上限時， 甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的自我調(diào)節(jié)機(jī)制就會失調(diào)，易 發(fā)生功能性甲亢。 有學(xué)者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自 加碘鹽實施，甲狀腺炎的發(fā)病率上升了4.2％。 碘 攝取量明顯與自身免疫性甲狀腺疾病有不可避免 的關(guān)系.長時間缺碘，甲狀腺可形成自主功能性結(jié) 節(jié)，補碘后反應(yīng)性甲狀腺素合成增加，易發(fā)生碘性 甲狀腺功能亢進(jìn) 。 也有研究指出早期甲狀腺 功能正常的 HT 患者通過黃芪膠囊進(jìn)行免疫抗體干 預(yù)，療效顯著。 所以從未病先防的角度，控制水產(chǎn) 品的攝入、碘鹽的攝入，選定合適保健藥食的攝入 等，均對 HT 的防治具有意義。
4 小結(jié)
除遺傳因素以外，隨著人類生活環(huán)境、飲食結(jié) 構(gòu)的改變，與之相關(guān)的感染和膳食中的碘化物被視 為 HT 的主要致病環(huán)境因素，使得 HT 患者的發(fā)病 率日益增加。 HT 的病因、病機(jī)，以及臨床癥狀復(fù) 雜，目前尚無明確而有效的治療手段。 中醫(yī)自古對 HT 就有獨到的認(rèn)識，并根據(jù)辯證施治取得了顯著 的應(yīng)用效果。 雖然由于 HT 證型復(fù)雜，導(dǎo)致臨床上 中醫(yī)處方的多樣化，難以實現(xiàn)一體化的治療效果， 但其在 HT 的預(yù)防和早期治療中具有極大的應(yīng)用價 值。 普通人日常應(yīng)從防治未病和養(yǎng)生的理念出發(fā)， 根本上減少 HT 的患病率；在臨床治療中，根據(jù)診斷 辯證分型，結(jié)合患者體質(zhì)特點，中西醫(yī)結(jié)合制定合 理的治療方案。
HT 依然是一個復(fù)雜、發(fā)病率增長且發(fā)病機(jī)理 研究不透徹的疾病，目前臨床的治療水平主要體現(xiàn) 為緩解患者癥狀、提高患者免疫能力，雖然安全性 強、取得了一定的治療效果，但還未能實現(xiàn)該疾病 的有效根治。 隨著病理研究和醫(yī)藥研發(fā)水平的進(jìn) 步，以及中西醫(yī)臨床研究和實踐的進(jìn)展，未來勢必 會出現(xiàn)更有效的預(yù)防和治療手段。
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