目的：觀察肺結節(jié)患者中醫(yī)體質分布情況，探討中醫(yī)體質在肺結節(jié)中的應用，為肺結節(jié)早期診治和中醫(yī)藥治療提供思路。方法：采用問卷調查的研究方法，對就診于我院呼吸科門診的肺結節(jié)患者１８０例，收集患者的一般資料，運用《中醫(yī)體質分類與判定表》進行體質辨識，觀察患者體質分布情況；同期進行追蹤隨訪，對觀察期間內明確惡性肺結節(jié)患者的體質進行回顧分析。結果：１８０例肺結節(jié)患者中醫(yī)體質分布如下：平和質５１例（２８．３％），陽虛質３４例（１８．９％），氣郁質２７例（１５．０％），氣虛質２２例（１２．２％），濕熱質１４例（７．８％），特稟質１０例（５．６％），其他體質總計２２例（１２．２％）。惡性肺結節(jié)６２例，陽虛質１８例（２９．０％），氣郁１４例（２２．６％），平和質１１例（１７．７％），氣虛１０例（１６．１％），其他類共９例（１４．５％）。結論：①肺結節(jié)患者大部分存在體質偏頗，以陽虛質、氣郁質、氣虛質最為多見。②惡性肺結節(jié)中陽虛質、氣郁質、氣虛質比率更高，可能是惡性肺結節(jié)的好發(fā)體質。③運用中醫(yī)治未病中“既病防變”原則改善體質偏頗，平衡肺結節(jié)的生長環(huán)境，可能減少惡性肺結節(jié)的發(fā)生率。
主題詞：中醫(yī)體質，肺結節(jié)，治未病
２０１３年美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）發(fā)布的肺結節(jié)（Pulmonarynodule）的臨床處理路徑指南，將肺結節(jié)定義為：直徑≤３cm、影像學不透明、周圍被含氣組織包繞的單發(fā)或多發(fā)結節(jié)，不伴胸腔積液、肺不張和肺門腫大等。近年來隨著人們健康體檢意識的增強，低劑量CT在肺癌篩查中的廣泛運用，肺結節(jié)發(fā)現(xiàn)率越來越高，研究發(fā)現(xiàn)良性結節(jié)可為炎性假瘤、結核球、錯構瘤、硬化性血管瘤等，惡性結節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)。肺結節(jié)患者多無明顯呼吸系統(tǒng)或全身癥狀，常體檢發(fā)現(xiàn)，但臨床中觀察到以女性居多，時有畏寒肢冷、氣短乏力、心情抑郁喜嘆息等表現(xiàn)，我們發(fā)揮中醫(yī)學特色，結合中醫(yī)體質理論學說，希望通過觀察其中醫(yī)體質分布情況，聯(lián)合相關診療管理策略，助于肺結節(jié)良惡性的早期診治，并探討運用治未病法改善體質偏頗，減少惡性肺結節(jié)的發(fā)生率。
對象與方法
１研究對象收集２０１６年５月至２０１７年８月就診于江蘇省中醫(yī)院呼吸科門診的肺結節(jié)患者１８０例，其中女性１０３例，男性７７例，年齡２５～６９歲，平均年齡４３歲。納入標準：①年齡小于７０歲。②肺部影像學表現(xiàn)符合ACCP指南中肺結節(jié)定義。③患者溝通能力與理解良好。④簽訂知情同意書。排除標準：①因咳嗽、咳痰、氣喘、咳血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)或全身癥狀就診者。②伴有慢性基礎疾病者，如惡性腫瘤，肺結核，糖尿病，心腦血管病等。③有精神疾患，認知行為障礙等。
２調查方法患者首次就診時在中醫(yī)臨床醫(yī)師協(xié)助下，據(jù)近一年自覺癥狀填寫《中醫(yī)體質分類與判定表》，統(tǒng)計其體質分類。分為９種體質包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質和特稟質。后分別于３、６、９、１２月同期對所有患者進行隨訪，追蹤經(jīng)外科手術切除明確為惡性肺結節(jié)患者，回顧其體質分布情況。
３統(tǒng)計學方法應用SPSS１７．０統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ２檢驗，P＜０．０５為差異有統(tǒng)計學意義。
結果
１初診１８０例肺結節(jié)患者體質分布如下平和質５１例（２８．３％），陽虛質３４例（１８．９％），氣郁質２７例（１５．０％），氣虛質２２例（１２．２％），濕熱質１４例（７．８％），特稟質１０例（５．６％），痰濕質８例（４．４％），陰虛質７例（３．９％），血瘀質７例（３．９％）。各體質類型之間相互比較，陽虛質、氣郁質、氣虛質三者均與其他體質類型有明顯的差異，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜０．０５），見表１。
２不同中醫(yī)體質患者的惡性肺結節(jié)檢出情況經(jīng)１年隨訪，手術病理明確為惡性肺結節(jié)６２例，陽虛質１８例（２９．０％），氣郁１４例（２２．６％），平和質１１例（１７．７％），氣虛１０例（１６．１％），濕熱質３例（４．８％），特稟２例（３．２％），血瘀質２例（３．２％），陰虛質１例（１．６％），痰濕質１例（１．６％），見表２。
討論
肺結節(jié)早期診斷困難，特別對＜８mm的結節(jié)良惡性的鑒別及處理方法更是目前臨床醫(yī)師和患者面臨的難題?，F(xiàn)無明確診斷良惡性結節(jié)的統(tǒng)一標準，主要診斷方法有：①肺癌預測模型；Mayo醫(yī)學中心將年齡、吸煙史、惡性腫瘤史、結節(jié)最大直徑、結節(jié)毛刺和結節(jié)位置納入數(shù)學模型而形成的MayoClinicModel，公式為X＝６．８２７２＋（０．０３９１×年齡）＋（０．７９１７×吸煙史）＋（１．３３８８×惡性腫瘤史）＋（０．１２７４×直徑）＋（１．０４０７×毛刺）＋（０．７８３８×肺上葉），再通過P＝ex／（１＋ex）求出惡性概率。e為自然系數(shù)；年齡以年為單位；有吸煙史計為１，反之為０；直徑以mm為單位；有毛刺計為１，反之為０；位于肺上葉計為１，其它為０。但該模型并未在亞洲人群中驗證，其建立是基于回顧性研究，影響因素較多，臨床運用并不廣泛。②影像學檢查；據(jù)肺結節(jié)大小、形態(tài)、位置及生長速度等協(xié)助判斷良惡性。惡性肺結節(jié)分葉征、毛刺和胸膜牽拉等雖較良性多見，但無統(tǒng)計學意義。CT、PET-CT等多次掃描，增加了部分良性肺結節(jié)和惰性腫瘤的輻射暴露，延遲了惡性肺結節(jié)診斷和治療，而致患者失去早期治愈機會；且亞洲地區(qū)肺結核高發(fā)，PET-CT篩查存在較高假陽性；③非外科手術活檢；常用支氣管鏡活檢和CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，此有創(chuàng)檢查可能出現(xiàn)相關并發(fā)癥如氣胸、感染、出血等，若此方法未能確診為惡性結節(jié)，仍需考慮手術明確診斷；④外科手術診斷；
外科手術切除肺結節(jié)是診斷的“金標準”，也是惡性結節(jié)的最佳治療手段，但手術可使患者短期內肺功能下降，良性肺結節(jié)者接受不必要的手術，且對于生長緩慢的腫瘤手術切除帶來的遠期影響也不確切，所以需充分考慮手術的風險和獲益。由于早期診斷困難，治療方案的選擇更為局限，除積極外科手術切除及部分影像可疑的炎性結節(jié)選用經(jīng)驗性抗炎或抗結核治療外，更多患者只能定期隨訪觀察結節(jié)變化，這給患者心理帶來沉重負擔，也增加了社會醫(yī)療經(jīng)濟的支出。
中醫(yī)對體質的認識最早出現(xiàn)于《內經(jīng)》，《素問·三部九候論》說：“必先度其肥瘦、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也”，后世提出“要知易風為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽氣素弱”，“肥人多中風，瘦人易癆嗽”等觀點，初步反映出歷代醫(yī)家對體質影響疾病發(fā)生發(fā)展的認識?，F(xiàn)代最具代表性的是王琦教授確立的中醫(yī)體質學說，他指出：中醫(yī)體質學說是以中醫(yī)理論為主導，研究人類各種體質特征、體質類型的生理、病理特點，并以此分析疾病產生的原因、病變性質、發(fā)展過程中的各反應狀態(tài)、轉歸等，從而指導疾病預防和治療的一門學說。它是在先天稟賦和后天獲得的基礎上，所形成生理和心理方面綜合的且相對穩(wěn)定的特質。隨著中醫(yī)體質學說研究的深入，中華醫(yī)學會于２００９年４月頒布了我國第１部《中醫(yī)體質分類與判定》標準，它運用多學科交叉的方法，經(jīng)各領域專家反復論證而建立的標準化的體質辨識工具，具有普遍性、指導性，適用于從事中醫(yī)體質研究的臨床醫(yī)生及相關科研管理人員等，可作為我們臨床實踐、判定規(guī)范及質量評定的重要參考依據(jù)。
中醫(yī)學關于肺結節(jié)的研究不多，參考文獻極少。結合其影像學特征，且惡性肺結節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)，筆者嘗試將肺結節(jié)歸屬中醫(yī)“肺積”范疇?！峨s病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰??為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊?！保弧毒霸廊珪しe聚》亦說：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。指出由于正氣不足，邪氣襲肺，積于胸中，痰凝氣滯瘀阻絡脈而成，體現(xiàn)了虛弱之人易患積病。隨著基因測序發(fā)展、分子靶向藥物等的運用，肺癌診治過程更重視個體化方案，中醫(yī)體質是基于中醫(yī)理論基礎的一門學說，中醫(yī)學精髓為辨證論治，二者高度一致。陳世賢等研究顯示在肺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，體質影響肺癌的易感性，氣虛質等偏頗體質較正常人更易罹患肺癌；鄭同寶、鄭玉玲等研究肺癌中醫(yī)體質以氣虛和陰虛為多見?？梢婓w質在肺癌的發(fā)展演變中起著重要作用。本研究中７１．７％肺結節(jié)患者存在體質偏頗，其中陽虛質、氣郁質、氣虛質三者總計占比４６．１％，惡性肺結節(jié)中此三種體質占比高達６７．７％。結果顯示以氣虛、陽虛為主的偏頗體質與中醫(yī)認為的肺積因虛得病的病機一致。本研究中氣郁質比率高，考慮女性患者較多，且大部分患者距初診發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)病程超過一年，在定期觀察期間對肺結節(jié)性質不明擔憂焦慮明顯，嚴重者影響工作生活?！饵S帝內經(jīng)》云：“內傷于憂怒，而積皆成矣”，宋歡等認為，精神因素也是肺癌好發(fā)的獨立危險因素之一。這與中醫(yī)情志不舒，氣機不暢而致痰瘀阻絡成積的病機一致。我們據(jù)此推測陽虛質、氣郁質、氣虛質可能為惡性肺結節(jié)的好發(fā)體質，臨床遇此類體質患者，需聯(lián)合肺結節(jié)診療指南加以重視。
既往研究提示肺癌特稟質少見，特稟質常與先天稟賦不足、遺傳、環(huán)境或藥物因素相關，亦是體質虛弱所致抗邪無力造成的一種特殊體質，常見于“過敏性鼻炎”、“支氣管哮喘”患者中，與呼吸系統(tǒng)密切相關。本觀察中特稟質１０例（５．６％），肺氣虧虛，宣降失常，氣滯痰瘀阻滯，此符合“肺積”因虛致病之病機。其他體質類如痰濕質、血瘀質等，樣本量小，未見明顯分布規(guī)律，以期日后獲得更多肺結節(jié)中醫(yī)體質調查病例探討。
所謂“上工治未病”，治未病是采取預防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法。其中“既病防變”的基本法則，是強調早期診斷和早期治療，及時控制疾病的發(fā)展演變；肺癌的發(fā)生往往時間很長（一般１０～３０年），通常是經(jīng)過多階段的演化才最終在體內形成，由單細胞-輕度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生（原位癌）-早期癌（黏膜內癌）-浸潤癌-轉移癌。體質的形成與變化也是緩慢的過程，體質偏頗很大程度上決定了疾病的性質及病變過程。雖然患者的體質具有相對穩(wěn)定的特征，但研究顯示通過中醫(yī)藥治療仍能一定程度上糾正體質偏頗，延緩疾病發(fā)展，提高患者生存質量，改善預后。上述報道說明通過對惡性腫瘤患者進行體質判定，而后予相應的中醫(yī)藥治療調理能獲得良好的臨床療效。
肺癌作為一種慢性虛損性疾病，早期肺結節(jié)階段的準確診治顯得尤為重要。中醫(yī)體質判定作為一種輔助手段，在肺結節(jié)患者中盡早進行體質判定，針對患者體質偏頗，平衡陰陽氣血，這可能會改善肺結節(jié)整體的生長環(huán)境，在肺結節(jié)發(fā)生發(fā)展演變過程中起到一定的有利作用，延緩或改變惡性肺結節(jié)的發(fā)生。對患者的生活作息、飲食情志、理法方藥等方面進行指導，如患者體質辨識為陽虛質，則建議其注意保暖，戶外陽光下適當活動，多吃溫補食物如羊肉，韭菜等，平素可服“腎氣丸”等。若辨識為氣虛質，應注意休息，保持心情平和，多選健脾益氣的食物如大棗、小米、山藥類，平素可予黃芪泡水飲用，冬季可選用膏方滋補，運用藥物的偏勝之性來維持機體平衡，以求“陰平陽秘，精神乃治”。
若能在肺癌早期，肺結節(jié)階段對個體的中醫(yī)體質進行辨識，通過調查研究發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)患者及惡性肺結節(jié)的好發(fā)體質，助于肺結節(jié)的早期診斷，就能盡早干預，通過中醫(yī)藥方法平衡體質偏頗，整體改善肺結節(jié)生長環(huán)境，減少肺結節(jié)惡變的概率，早期治愈肺癌，提高患者的生存期及生活質量。中醫(yī)學關于肺結節(jié)的研究罕有報道，筆者嘗試通過惡性肺結節(jié)多為早期肺癌表現(xiàn)，結合目前肺癌與中醫(yī)體質的相關研究，對其進行認識，本研究統(tǒng)計的病例樣本量較小，個人才疏，因此得出的結論難免會有差異，以此拋磚引玉，期待更多中醫(yī)工作者將中醫(yī)藥方法運用到肺結節(jié)的早期診治中。
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