摘要目的：觀察補腎育子湯加味序貫給藥聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療腎陽虛型排卵障礙性不孕癥的臨床療效。方法：選擇排卵障礙性不孕癥（腎陽虛型）患者１２０例為研究對象，隨機分為兩組：對照組口服枸櫞酸氯米芬。觀察組在枸櫞酸氯米芬的基礎(chǔ)上加用補腎育子湯（菟絲子、仙靈脾、仙茅、紫河車、枸杞子、覆盆子、熟地、阿膠、當(dāng)歸、赤芍、川芎、懷牛膝等，且分期適當(dāng)加味）。結(jié)果：兩組在證候積分、基礎(chǔ)體溫、優(yōu)勢卵泡及子宮內(nèi)膜情況、排卵率、妊娠率等方面均有顯著性差異，觀察組優(yōu)于對照組。結(jié)論：補腎育子湯加味序貫給藥聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療腎陽虛型排卵障礙性不孕療效明顯。
主題詞：不孕／中西醫(yī)結(jié)合療法 補腎育子湯 枸櫞酸氯米芬 序貫治療
排卵障礙是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)所導(dǎo)致，主要包括卵泡生長周期長，卵泡發(fā)育至一定程度閉鎖，無成熟卵泡生成，或成熟卵泡在正常時間不能破裂等。而排卵障礙所致不孕是女性不孕癥的主要原因之一，有文獻報道其約占不孕癥的３０％。枸櫞酸氯米芬是促排卵治療的一線藥物，但因其具有抗雌激素性，在促排卵同時可使宮頸黏液變少、粘稠，同時子宮內(nèi)膜變薄，導(dǎo)致受孕率降低。近年來眾多學(xué)者在中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療排卵障礙性不孕方面進行了較深入的探索研究，顯示了其促排助孕的優(yōu)勢。就中醫(yī)認(rèn)識而言，排卵障礙性不孕臨床常有月經(jīng)后期、月經(jīng)過少等表現(xiàn)，辨證多以腎陽虛為主而兼腎陰不足，故醫(yī)家大多以補腎為主加以治療。近幾年來我們應(yīng)用自擬方補腎育子湯加味分期序貫治療聯(lián)合促排卵西藥枸櫞酸氯米芬取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。
資料與方法
１一般資料選擇２０１６年６月至２０１６年１２月在榆林市中醫(yī)院婦科門診確診的排卵障礙性不孕癥患者（腎陽虛型）１２０例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法１∶１隨機分組，觀察組６０例，對照組６０例。觀察組患者平均年齡（３０．３５±２．５６）歲，平均病程（３．４８±１．０２）年，平均證侯積分（２０．４６±３．２９）分；對照組平均年齡（２８．７８±２．１７）歲，平均病程（３．１６±１．４８）年，平均證侯積分（１９．１２±２．５８）分。兩組患者在平均年齡、病程、病情輕重（證侯積分）等方面具有可比性（P＞０．０５）。
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療女性不孕癥的臨床研究指導(dǎo)原則》、《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。無排卵診斷標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)體溫（BBT）測定：呈持續(xù)單相型３個月以上。②系列B超監(jiān)測無排卵。③陰道脫落細(xì)胞涂片檢查無周期性改變。④宮頸黏液結(jié)晶無橢圓體。⑤血、尿孕酮水平低于黃體期水平。⑥月經(jīng)前６d子宮內(nèi)膜檢查無典型分泌期改變。上述６項中具備２項即可。
中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》及《中醫(yī)婦科學(xué)》中關(guān)于不孕癥腎陽虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：婚久不孕或繼發(fā)不孕；月經(jīng)后期，月經(jīng)量少；腰膝冷痛。次癥：頭暈耳鳴；手足不溫；性欲淡漠；帶下清??；小便清長，大便不實。舌淡苔白，脈沉細(xì)弱或沉遲。以上主癥必備，次癥２項以上結(jié)合舌、脈即可診斷。
納入病例標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在２２～４２歲之間。
排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜２２歲或＞４２歲；②先天缺陷或發(fā)育畸形、輸卵管因素、垂體腫瘤等疾病所致不孕癥者；③不孕癥合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤者；④男方因素所致不孕者；⑤合并有心臟病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。
剔除病例標(biāo)準(zhǔn)：①入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例；②使用了方案規(guī)定的禁用藥物；③受試者依從性差，未按醫(yī)囑規(guī)范用藥，或資料不全等影響療效判定的病例。
２治療方法
２．１觀察組：中藥：以補腎育子湯為基礎(chǔ)，根據(jù)月經(jīng)周期不同階段適當(dāng)加味，進行序貫治療：經(jīng)后期（卵泡期），從月經(jīng)周期第５天開始用補腎育子湯：菟絲子２０g，仙靈脾、枸杞子、覆盆子、熟地、黃精各１５g，紫河車６g，仙茅、五味子、當(dāng)歸各１２g，阿膠、赤芍、川芎、車前子、懷牛膝各１０g，服７～１０劑至卵泡成熟（優(yōu)勢卵泡直徑１７mm以上）；經(jīng)間期（排卵期）：補腎育子湯加炒桃仁、炮山甲、皂刺、丹參、香附各１０g，黃芪２０g，服３-５劑至成熟卵泡排出；經(jīng)前期（黃體期）：補腎育子湯加巴戟天、太子參、鹿角膠各１０g，連服１０劑。應(yīng)用廣州一方制藥有限公司生產(chǎn)的免煎顆粒劑，每日１劑開水沖為４００ml，早晚分服。②西藥：枸櫞酸氯米芬（批準(zhǔn)文號：H３１０２１１０７，每片５０mg），從月經(jīng)周期第５天開始，每日１次，每次１片，連服５d。
對照組：枸櫞酸氯米芬，用法同前。兩組均連續(xù)治療３個月為１療程，療程結(jié)束后隨訪半年。
３觀察指標(biāo)分別在治療前后觀察癥狀表現(xiàn)、證侯積分，按規(guī)范進行BBT測量、彩色多普勒超聲監(jiān)測排卵、血清性激素及HCG水平檢測。
３．１癥狀表現(xiàn)及證候積分：對主癥及次癥賦予相應(yīng)分值，記錄并計算每例受試者治療前后的證候積分。
３．２基礎(chǔ)體溫（BBT）：６～８h充分睡眠睡醒后測量舌下體溫，每日準(zhǔn)確記錄，并標(biāo)記出同房及用藥等，繪制基礎(chǔ)體溫曲線，體溫以黃體期上升０．３℃以上，高溫相持續(xù)時間＞１２d為典型雙相體溫。
３．３陰道彩色多普勒超聲：排除器質(zhì)性病變并監(jiān)測卵泡發(fā)育、排卵及子宮內(nèi)膜情況。從月經(jīng)來潮第１０天開始，監(jiān)測雙側(cè)卵巢優(yōu)勢卵泡的大小、排卵和子宮內(nèi)膜厚度情況，隔日監(jiān)測，卵泡直徑達到１５mm時每天１次，直至出現(xiàn)排卵征象：優(yōu)勢卵泡消失或縮小，伴有內(nèi)壁塌陷，見邊皺折、不清，內(nèi)部回聲增強。子宮內(nèi)膜類型按Gonen和Capser陰道B超檢查子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分類法分類，A型：典型三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中央為強回聲線，外層與子宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)。B型：均一的中等強度回聲，子宮腔強回聲，中線斷續(xù)不清。C型：均質(zhì)強回聲，無子宮中線回聲。
３．４性激素測定：兩組治療前后分別在月經(jīng)周期第２～４天空腹抽取肘靜脈血，測量基礎(chǔ)血清性激素：卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E２）；排卵后第７天（黃體中期）測量孕酮（P）。
３．５血HCG值測定：結(jié)合BBT表現(xiàn)，在BBT高溫相持續(xù)時間＞１４天或月經(jīng)錯后７d以上測定以確定或排除妊娠。
４療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈：妊娠或療效指數(shù)≥９５％；顯效：未妊娠但連續(xù)兩個周期以上恢復(fù)排卵，７０％≤療效指數(shù)＜９５％；有效：有一個周期恢復(fù)排卵，３０％≤療效指數(shù)＜７０％；無效：無排卵，療效指數(shù)＜３０％。
５統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS１６．０統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ２檢驗；等級資料采用Ridit分析。設(shè)定P＜０．０５為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
討論
不孕癥是女性常見病、多發(fā)病，也是難治性疾病。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的增快及生活壓力的加大，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。排卵障礙是不孕癥的主要原因之一，促排卵則是西醫(yī)治療排卵障礙性不孕的主要方法，而枸櫞酸氯米芬是經(jīng)典的首選口服促排卵藥。但該藥具有抗雌激素性，在促進卵泡成長的同時，不利于子宮內(nèi)膜的生長，因此有高排低孕、高流產(chǎn)率等缺點。而中醫(yī)藥擅長治病求本，整體調(diào)治。許多研究表明，中醫(yī)辨證施治聯(lián)合枸櫞酸氯米芬，能夠取長補短、優(yōu)勢互補，明顯提高排卵障礙性不孕患者的排卵率和妊娠率。腎主生殖，為先天之本、陰陽之根，因此中醫(yī)婦科學(xué)界普遍認(rèn)為，腎虛是排卵障礙的基本病機，補腎則是其基本治法。我們認(rèn)為，卵泡的生長、成熟，既有賴于腎精、陰血的滋養(yǎng)，也有賴于腎陽的溫煦，而成熟卵泡的排出更有賴于陽氣的推動和轉(zhuǎn)化，且已有研究報道，溫補腎陽藥不僅能促進卵泡發(fā)育，還有利于成熟卵泡的順利排出。在此理論指導(dǎo)下，我們以溫補腎陽、滋陰養(yǎng)血立法并組方補腎育子湯，以期發(fā)揮“陰成形，陽化氣”的作用；同時分期序貫給藥（卵泡期溫陽滋陰并重，偏于溫補；排卵期加活血理氣；黃體期溫陽為主），俾能靜中有動，開闔有時，藏瀉有度，使優(yōu)勢卵泡能夠正常發(fā)育、按時排出、及時受孕，而受精卵又能順利著床并得到強力的黃體支持，從而達到精準(zhǔn)施治、促排助孕。
本研究結(jié)果顯示，觀察組較之對照組其療效優(yōu)勢是多方面的。說明補腎育子湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬即中、西藥聯(lián)合克服了單用枸櫞酸氯米芬的缺點，不僅可以明顯改善臨床癥狀，還能改善基礎(chǔ)體溫、優(yōu)勢卵泡大小和子宮內(nèi)膜厚度；不僅可以提高性激素水平，還能明顯提高排卵率、妊娠率尤其是遠(yuǎn)期妊娠率。其作用機制很可能是中、西藥聯(lián)合優(yōu)勢互補，調(diào)整和改善了下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸功能，從而提高了優(yōu)勢卵泡的質(zhì)量、促進了其發(fā)育成熟和順利排卵，并通過改善子宮內(nèi)膜的容受性和黃體功能，最終增加了妊娠機率。這與多數(shù)相關(guān)的研究報道相一致。當(dāng)然，我們只做了初步觀察總結(jié)，今后還需擴大樣本量進一步觀察、總結(jié)、分析，并結(jié)合實驗研究以闡釋其作用機理。
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